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J Clin Oncol ;15 1 J Clin Oncol ;22 6 Nieh PT. Withdrawal phenomenon with the antiandrogen Casodex. J Urol ; 3 pt2 Antiandrogen withdrawal syndrome with nilutamide.

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J Urol ; 4 Dramatic PSA decline in response to discontinuation of megestrol acetate in advanced prostate cancer: Expansion of the antiandrogen withdrawal syndrome. J Urol 6 ; Complete remission of hormonorrefractory adenocarcinoma of the prostate in response to withdrawal of diethylstilbestrol.

Small EJ, Srinvas S. The antiandrogen withdrawal syndrome: Experience in a large cohort of unselected patients with advanced prostate cancer. Cancer ;76 8 Prostate specific antigen after gonadal withdrawal and deferred flutamide treatment. Urol ; 2 Pt1 High dose bicalutamide for androgen independent prostate cancer: effect of prior hormonal therapy.

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Urol 1 Bicalutamide for advenced prostate cancer: the natural versus treated history of disease. J Clin Oncol ;15 8 Megestrol acetate in the treatment of hormone refractory prostate cancer.

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J Natl Cancer Inst. High dose ketoconazole in advanced hormonerefractory prostate cancer: endocrinologic and clinical efects.

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J Clin Oncol ;7 8 Ketoconazole retains activity in advanced prostate cancer patients with progresion despite flutamide withdrawal.

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J Clin Oncol 5 ; Effect of prednisone on prostate-specific antigen in patients with hormonerefractory prostate cancer. A phase II trial of oral diethylstilbestrol as a second-line hormonal agent in advanced prostate cancer.

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Fundació Puigvert. En la década de los 90 fue difícil obtener conclusiones de las publicaciones sobre CPHR, existía una falta de homogeneidad en cuestiones tan importantes como la propia definición de CPHR, la selección de pacientes o la valoración de las respuestas a los tratamientos. En la actualidad ya existen criterios consensuados al respecto que se exponen en el trabajo.

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Pero probablemente no todos los pacientes con CPHR sean candidatos a quimioterapia con docetaxel de entrada. El debate actual se centra en determinar a qué pacientes y en qué instante debe iniciarse la quimioterapia para excluir a los que corran el riesgo de sufrir sus efectos adversos sin ventajas clínicas.

Homogeneity was very scarce regarding issues as significant as the definition of HRPC itself, patient selection, or evaluation of the responses to therapy.

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Consensus has currently been reached on such matters, and it is described in this text. Two works were published in late showing that docetaxel-based chemotherapy improved metastatic HRPC survival.

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Until then, the different treatments used could only provide symptomatic relief. But probably not all of the HRPC patients are eligible for primary docetaxel chemotherapy.

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The current debate focuses on determinating to which patients should chemotherapy be administered and at which time should it start, in order to exclude those patients at risk of experiencing its adverse effects without benefitting from its clinical advantages.

Non-metastatic HRPC patients may be candidates to receiving secondary hormone manoeuvres before starting with chemotherapy.

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El comportamiento clínico, la respuesta a tratamientos y la supervivencia varía dependiendo de subgrupos de pacientes. Esta variabilidad clínica, unida a los históricamente poco consensuados criterios de selección de pacientes y de valoración de respuestas que se apreciaba en la literatura, hicieron difícil en ocasiones evaluar la utilidad de los tratamientos A finales del las transamionasas también se encuentran en la próstata publicaron 2 trabajos que demostraron que la quimioterapia basada en docetaxel mejoraba la supervivencia en pacientes con CPHR 8,9.

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En el presente trabajo hacemos una revisión sobre el CPHR, para analizar posteriormente qué cambios se han producido en las estrategias terapéuticas desde la demostración de la utilidad de la quimioterapia. Al observarse que era posible una respuesta a maniobras hormonales las transamionasas también se encuentran en la próstata retirada del antiandrógeno, antiandrógeno secundario, estrógenos, ketoconazol, etc.

Con el tiempo se han ido estableciendo una serie de criterios consensuados de inclusión de pacientes en ensayos clínicos lo que ha ayudado a homogeneizar el concepto de CPHR.

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La heterogeneidad del CPHR hace preciso valorar factores pronósticos para crear grupos de riesgo. Son escasos los factores pronósticos valorados en trabajos prospectivos y bien diseñados.

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Tiene el inconveniente de la subjetividad. Se ha objetivado la importancia de los niveles bajos de Hb como factor pronóstico cuando se asocian a un escaso nivel de actividad. Lactato deshidrogenasa: El enzima lactato deshidrogenasa LDH se libera a la sangre a partir de diferentes tejidos, principalmente el hígado.

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Valores elevados implican un peor pronóstico. En estos pacientes parece que la expresión del PSA es inferior a la de los tumores hormonosensibles y puede no correlacionarse con la proliferación celular. No se ha logrado identificar los valores del PSA a partir de los cuales el pronóstico es peor.

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Otros han observado que un periodo de duplicación del PSA superior a 80 días se las transamionasas también se encuentran en la próstata a mejores resultados terapéuticos Se han descrito también factores de riesgo moleculares como la presencia de marcadores de diferenciación neuroendocrina, hecho este que le confiere al tumor un crecimiento andrógeno-independiente.

La demostración de la amplificación del receptor androgénico en biopsias de próstata de pacientes tras progresión, se ha asociado a una mejor respuesta a una terapia de segunda línea Estas particularidades del CPHR provocan que la valoración de la respuesta al tratamiento deba hacerse objetivando cambios en el PSA, en la enfermedad medible cuando es posible y en los síntomas 5, A pesar de ello también existe discusión sobre el papel del PSA como marcador de respuesta.

Por lo tanto el descenso del PSA no siempre se acompaña de un descenso de la actividad tumoral. Cambios en la enfermedad medible: Se consideran lesiones medibles aquellas que pueden cuantificarse por técnicas radiológicas convencionales.

Las lesiones diana son lesiones medibles representativas de los órganos afectos.

Una respuesta completa al tratamiento implica una desaparición de las lesiones diana. Calidad de vida: En el tratamiento del CPHR, la mejoría de la calidad de vida con el control del dolor y los síntomas adquiere considerable importancia.

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Los instrumentos utilizados para valorar mejoras en la calidad de vida son los cuestionarios. Ante el ascenso del PSA en un paciente con DA, debe comprobarse que los niveles de testosterona sean de castración.

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La mayoría de los autores aconsejan seguir la DA a pesar de que los beneficios parecen ser de escasa cuantía. En el CPHR la suspensión de la DA podría inducir el crecimiento del tumor por la posibilidad de persistir células andrógeno-sensibles 5,17,19, La mayoría de las transamionasas también se encuentran en la próstata pacientes con CPHR ha recibido antiandrógenos.

En la actualidad se considera que el primer paso a realizar ante una la elevación del PSA en un paciente con DA que incluya antiandrógenos es la retirada de los mismos La retirada del antiandrógeno RA se describió inicialmente para la flutamida pero se ha observado también con bicalutamida 25nilutamida 26acetato las transamionasas también se encuentran en la próstata megestrol 27 e incluso con dietilestilbestrol Es difícil saber el impacto real de esta maniobra en el tratamiento del CPHR debido a que en los distintos trabajos existen numerosas intervenciones terapéuticas previas y posteriores a la RA causantes de confusión.

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No se ha demostrado que la RA prolongue la supervivencia y no parece predecir la respuesta a otras maniobras hormonales posteriores. Debido a las aceptables tasas de respuesta, se aconseja que los pacientes con progresión tras DA deben intentar la RA.

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Se cree que el mecanismo responsable de este fenómeno es el de la aparición de mutaciones en el receptor androgénico, de forma que los antiandrógenos podrían estimular el receptor en lugar de inhibirlo 5,17, La respuesta a la retirada del antiandrógeno cuando el antiandrógeno es utilizado como maniobra hormonal secundaria es inferior en comparación a cuando se utiliza de inicio 19, A pesar de sus similitudes, se cree que los antiandrógenos pueden actuar de distinta forma a nivel del receptor androgénico.

Esto podría ir a favor de que no hubiese resistencias cruzadas entre ellos y que la administración las transamionasas también se encuentran en la próstata un antiandrógeno diferente fuese efectivo. No se han observado respuestas medibles pero sí mejoras en el control del dolor.

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Es un tratamiento bien tolerado siendo el efecto secundario principal los sofocos y ginecomastia 31, En estados andrógeno-independientes algunas células tumorales podrían mantener sensibilidad a pequeñas cantidades de andrógenos y por las transamionasas también se encuentran en la próstata su reducción podría inducir respuestas. Se administra a dosis entre 1. Inhibe las enzimas dependientes del sistema del citocromo P que participan en la esteroidogénesis gonadal y adrenal.

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Los efectos del ketoconazol son dosis dependientes y reversibles. Ocasionalmente aparecen elevaciones transitorias de la transaminasas de escasa repercusión.

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Corticoides: Inhiben la producción hipofisaria de ACTH, provocando un descenso de la secreción esteroidea adrenal. Se han utilizado durante décadas como medida paliativa. Los corticoides inducen un aumento de peso y mejoría del apetito y estado general.

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Dosis superiores no parecen justificadas por el elevado porcentaje de efectos indeseables principalmente cardiovasculares. Otros no corroboran estos hallazgos e incluso desaconsejan este tratamiento Dietas faciles su considerable morbilidad y escasa mejoría clínica Las complicaciones son mas frecuentes en mayores de 75 años, con sobrepeso y antecedentes de patología cardiaca o vascular El estrógeno vía oral llega al hígado por la circulación portal y provoca una disminución de la síntesis de antitrombina III las transamionasas también se encuentran en la próstata un aumento del factor VII originando un estado de hipercoagulabilidad.

La administración parenteral se estrógenos evitaría este fenómeno de primer paso a través del hígado.

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Hay un interesante estudio con estrógenos intramusculares que han demostrado una disminución de efectos adversos Una de las controversias actuales es saber qué papel tienen ahora las maniobras hormonales secundarias. Se utilizaban en pacientes con signos bioquímicos de progresión tras la RA y preferentemente con poca sintomatología. Al fracasar las maniobras hormonales secundarias se valoraba la posibilidad de administrar quimioterapia.

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El tratamiento fue bien tolerado pero no evidenció una mejoría en la supervivencia. El siguiente avance significativo ocurrió con la aplicación de los taxanos en el tratamiento de la enfermedad hormonorrefractaria.

De los dos taxanos sería el docetaxel, el que con una mayor tasa de respuestas en ensayos fase II, se acabaría desarrollando completamente en el tratamiento de pacientes con CPHR. En los restantes, la progresión de la enfermedad era medible, o no medible pero evaluable p.

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Esta profilaxis no pareció reducir las complicaciones cardiovasculares. En el estudio TAX 91.

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En los tres esquemas se administró prednisona 5 mg dos dosis diarias. Las características de los pacientes eran similares al estudio SWOG La supervivencia mediana de los pacientes tratados con docetaxel fue superior a la observada con mitoxantrone.

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Las diferencias con docetaxel semanal no alcanzaron la significación estadística. Esto, unido a la toxicidad cardiovascular que se asocia a su uso, ha hecho que hoy por hoy no se aconseje su asociación a docetaxel Otros analizan los resultados de forma crítica, e indican que responden a docetaxel sólo un tercio de los pacientes.

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El debate actual se centra en determinar a qué pacientes y en qué instante debe iniciarse la quimioterapia. Por lo tanto es fundamental para el urólogo y oncólogo identificar el paciente que pueda beneficiarse del tratamiento con quimioterapia y excluir a aquellos que corren el riesgo de sufrir los efectos adversos de este tratamiento sin ventajas clínicas.

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En nuestro centro existe una estrecha colaboración con el Servicio de Oncología del Hospital de la Santa Cruz y San pablo, y ya en el año se contemplaba en nuestros protocolos la opción de la quimioterapia con docetaxel en pacientes con CPHR. Prostatitis por ultrasonido trans rectal.

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